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CITTA' DI FISCIANO

Richiesta di iscrizione all'evento "Sport in.....Comune"

Il presente modulo consente l'iscrizione alla rappresentativa del Comune di Fisciano per la partecipazione all'evento sportivo "SPORT IN.....COMUNE" anno 2017. E' possibile iscriversi ad un massimo di due discipline. Per ogni disciplica bisogna compilare un modulo distinto.

Informazioni anagrafiche del richiedente
M
28-03-2024
28-03-2024

Informazioni anagrafiche del minore partecipante
M
28-03-2024
COMUNE DI FISCIANO
SA
28-03-2024

 

 

Dichiarazione di possesso tessera sportiva o certificato medico
Documenti da allegare alla richiesta

Alla richiesta vanno allegati:

  • il documento di riconoscimento del richiedente e del praticante;
  • il certificato di idoneità alla pratica sportiva di tipo non agonistico conforme al seguente modello di certificazione medica qualora il praticante non sia già iscritto ad un'associazione sportiva.

I documenti possono essere inviati unitamente al modulo, inserendoli in un unico file da caricare con il tasto sfoglia

Dichiarazione di esonero di responsabilità degli organizzatori

1. L’esercente la potestà genitoriale con l'invio del presente modulo dichiara sotto la propria responsabilità:

  • che il minore per il quale è stata richiesta la partecipazione all’evento sportivo sopra indicato è di sana  e robusta  costituzione  fisica  senza  controindicazioni  di  sorta  alla  pratica  sportiva  e  che  non  ha indicazioni mediche che impediscano o rendano sconsigliabile o pongano dei limiti a qualsiasi pratica motoria e sportiva in genere;  
  • di esonerare  il Comune ed il Coni  da ogni responsabilità sia civile che penale relativa e conseguente all’accertamento di suddetta idoneità;

2. che il minore per il quale è stata richiesta la partecipazione all’evento sportivo sopra indicato è in  possesso di tessera sportiva non agonista oppure è in possesso di  certificato medico di idoneità alla pratica di attività sportiva di tipo non  agonistico  che si allega alla presente.

3. l’esercente la potestà genitoriale,  si impegna ad assumere per se e per il minore indicato, a pena di esclusione  dall’evento,  un  comportamento  conforme  ai  principi  di  lealtà  e  correttezza  sportiva  in occasione delle gare;

4. l’esercente la potestà genitoriale solleva il Comune ed il Coni da qualsiasi responsabilità, diretta e indiretta, per eventuali danni materiali e non materiali e/o spese (incluse quelle legali),  che possano derivare al minore a seguito della partecipazione all’evento sportivo, anche in conseguenza del proprio comportamento;

5. l’esercente la potestà genitoriale, con la firma del presente modulo si assume ogni responsabilità che possa derivare al minore dall’esercizio dell’attività sportiva in questione e solleva il Comune ed il Coni da  ogni  responsabilità  civile  e  penale,  anche  oggettiva,  in  conseguenza  di  infortuni  e/o  malori    che dovessero derivare allo stesso  minore durante l’intera durata dell’evento, causati dall’attività sportiva e/o attività connesse;

6. l’esercente la potestà genitoriale solleva il Comune e il Coni da ogni responsabilità legata a furti e/o danneggiamenti  di  qualsiasi  oggetto  personale  che  il  minore  o  l’esercente  la  potestà  genitoriale dovessero subire nel corso dello svolgimento dell’evento sportivo.

Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 1341 e 1342 del c.c. l’esercente la patria potestà dichiara di aver attentamente esaminato tutte le clausole contenute nella dichiarazione di esonero di responsabilità del Comune e del Coni  e che con l'invio del modulo  approvarne specificamente tutti i punti elencati.

Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003

L’Amministrazione Comunale informa, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, che:

  1. il  trattamento  dei  dati  conferiti  con  la  presente  istanza/dichiarazione  è  finalizzato  allo  sviluppo  degli  adempimenti connessi all’organizzazione e svolgimento dell’evento sportivo e delle attività ad esso correlate e conseguenti;
  2. il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali;
  3. il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli altri adempimenti procedimentali;
  4. il dichiarante può esercitare i diritti di cui all’articolo 7 del D.Lgs. 196/2003 (accesso ai propri dati personali, rettifica, aggiornamento e cancellazione dei dati se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge) avendo come riferimento il responsabile  del  trattamento  degli  stessi  per  il  Comune  di  Fisciano  individuato  nel  Responsabile  del  Settore Affari Istituzionali.

Il richiedente preso  atto  dell'informativa  di  cui  all'art.  13  del  decreto  legislativo  30  giugno  2003,  n.  196, con l'invio del presente modulo, autorizza il trattamento e la comunicazione dei propri dati personali e del minore ai soggetti organizzatori  per le finalità connesse alla realizzazione dell’evento sportivo e per la eventuale pubblicazione dei risultati delle gare ed esprime, per sé e per il minore, il consenso ai trattamenti specificati nell’informativa, autorizzando l’invio di materiale informativo relativo a successive  manifestazioni  o  varie  iniziative  proposte  dagli  organizzatori  e  autorizza  ad  eventuali  riprese  fotografiche  e cinematografiche per la realizzazione di video, bacheche, pubblicazione su carta stampata e web (compreso il download).

Data 2024-03-28 17:40:21

Il Richiedente